Nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối với kỹ thuật "Tất cả bên trong" (All-inside technique)

PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI VỚI KỸ THUẬT "TẤT CẢ BÊN TRONG"

(ALL-INSIDE TECHNIQUE)

PGS.TS. Nguyễn Mạnh Khánh

 

1. Đại cương

          Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước (DCCT) đã được áp dụng rộng rãi với nhiều kỹ thuật, phương tiện cố định và mảnh ghép thay thế khác nhau và đều nhằm đạt được chức năng khớp gối tốt nhất. Xu thế trong những năm gần đây là phẫu thuật ít xâm lấn tối đa, cố định vững chắc, hạn chế làm tổn thương thêm xương và phần mềm, giúp người bệnh tập phục hồi chức năng sớm và trở lại các hoạt động thể thao như trước chấn thương. Kỹ thuật "tất cả bên trong" (all-inside technique) lần đầu được mô tả bởi Cerulli là một trong những kỹ thuật đáp ứng tốt các tiêu chí trên.

          Kỹ thuật này có nhiều ưu điểm như nội soi hoàn toàn bên trong, cố định mảnh ghép vững chắc, khoan đường hầm xương đùi và xương chày vừa đủ với chiều dài gân giúp cho thúc đẩy quá trình liền dây chằng, trong đa số trường hợp chỉ cần lấy một gân bán gân. Ngoài ra, nhờ vào phương tiện cố định nút treo ở vỏ xương cứng thế hệ hai có thể điều chỉnh được chiều dài vòng treo nên giúp cố định mảnh ghép tốt hơn.

          Trong thời gian qua, chúng tôi đã phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT khớp gối (bao gồm cả tái tạo lần đầu và tái tạo lại) gần 1000 trường hợp với kỹ thuật "tất cả bên trong" tại Bệnh viện Việt Đức và mong muốn chia sẻ một số kinh nghiệm.

2. Kỹ thuật mổ:

          - Vô cảm tủy sống. Tư thế: bệnh nhân nằm ngửa, chân phẫu thuật để trên bàn mổ. Đường vào khớp gối qua lối trước trong và trước ngoài. Nội soi kiểm tra khớp, hút sạch dịch và máu tụ, bơm rửa sạch ổ khớp. Xử trí các tổn thương kèm theo (nếu có) như rách sụn chêm, lấy bỏ dị vật sụn khớp...

          - Chuẩn bị mảnh ghép: lấy gân bán gân cùng bên, chập gân thành 4, chiều dài mảnh ghép 55-60mm, khâu tết gân với chỉ siêu bền sau khi đã lắp vòng treo thế hệ hai (Tightrope RT, Arthrex) ở đầu gân.  

 

Hình 1. Chuẩn bị mảnh ghép gân cơ bán gân khâu chập bốn với bàn căng gân

         

          - Khoan tạo đường hầm lồi cầu đùi: theo kỹ thuật từ trong ra ngoài.

          - Khoan tạo đường hầm mâm chày: từ ngoài vào bằng mũi khoan Flipcutter, khi vào đến khớp mũi khoan được mở ngang ra tương ứng với đường kính mảnh ghép, khoan ngược từ trong khớp ra.

 

 

Hình 2. Khoan đường hầm xương chày từ trong khớp ra với mũi khoan ngược   

          - Luồn mảnh ghép: kéo đầu trên mảnh ghép qua lối vào trước trong vào đường hầm đùi trước. Sau đó nhờ vào chỉ chờ đã luồn trước đó kéo đầu dưới mảnh ghép qua lối trước trong vào đường hầm chày, gấp duỗi gối và kéo căng mảnh ghép rồi cố định vòng treo Tightrope vào thành xương cứng xương chày ở tư thế gối gấp 30°.       

          - Kiểm tra đánh giá lại mảnh ghép, bơm rửa, hút sạch ổ khớp gối, khâu da.

 

 

Hình 3. Kéo chỉ chờ qua hai đường hầm xương đùi và xương chày    

         

3.Tập luyện sau mổ:

          - Đeo nẹp duỗi gối 0º, tập gấp gối từ ngày thứ 2, tăng dần biên độ gấp để đạt 90º ở tuần thứ 2, 120º ở tuần thứ 8.

          - Tập sức mạnh cơ tứ đầu đùi, khu sau đùi... tăng dần theo thời gian, đi lại với nạng trợ đỡ, bỏ nạng và nẹp ôm gối sau 4 tuần.

          - Tập leo cầu thang, đạp xe từ tuần thứ 4. Tập chạy nhẹ tại chỗ từ tuần thứ 8.

          - Tăng dần mức độ tập nặng, tập chạy từ tháng thứ 3, chơi thể thao trở lại từ tháng thứ 6.

           

 

Hình 4. Kéo mảnh ghép qua lối vào trước trong

 

4. Ưu nhược điểm của kỹ thuật "Tất cả bên trong":

- Chỉ cần lấy một gân cơ bán gân thay vì phải lấy cả hai gân cơ bán gân và gân cơ thon như những kỹ thuật khác.

- Ít làm tổn thương hơn, người bệnh vẫn còn giữ lại được gân cơ thon.

- Với kỹ thuật khoan từ trong ra (inside-out) có ưu điểm là nhanh hơn và không phải rạch da ở vùng đùi.

- Kỹ thuật "tất cả bên trong" chỉ cần khoan đủ chiều dài đường hầm xương, so với những phẫu thuật khác phải khoan hết chiều dài xương, do vậy hạn chế phá hủy thêm xương của người bệnh.

- Phẫu thuật viên có thể chủ động điều chỉnh chiều dài gân trong đường hầm, tránh bị chùng mảnh ghép.

- Thời gian phẫu thuật của chúng tôi trung bình chỉ là 20 phút (15-25 phút), hạn chế nguy cơ phơi nhiễm và nhiễm trùng.   

- Cho phép bệnh nhân tập gấp gối chủ động sớm mà ít phải lo ngại chùng mảnh ghép hoặc cố định không vững chắc.

 

5. Kết luận:

Ưu điểm chính của kỹ thuật "tất cả bên trong" (all-inside technique) là ít xâm lấn, nội soi hoàn toàn bên trong, chỉ cần lấy một gân mà vẫn đảm bảo đường kính mảnh ghép, chỉ cần khoan đường hầm xương vừa đủ, có thể điều chỉnh chiều dài mảnh ghép và cố định vững chắc.

Kỹ thuật này an toàn, đạt hiệu quả cao và giúp người bệnh đạt được chức năng khớp gối hoàn hảo, đặc biệt ở những trường hợp có nhu cầu chơi thể thao cao.